1 א
קיג. דין ודוי שכיב מרע
2 ב
סדר ודוי שכיב מרע כך קבלנוהו מהחסידים ואנשי מעשה.
3 ג
מודה אני לפניך ה׳ אלהי ואלהי אבותי שרפואתי בידך ומיתתי בידך יהי רצון מלפניך ה׳ אלהי ואלהי אבותי שתרפאני רפואה שלמה ואם אמות תהא מיתתי כפרה על כל עונות וחטאים ופשעים שעויתי ושחטאתי ותן חלקי עם הצדיקים בגן עדן וזכני לעולם הבא הצפון לצדיקים.
4 ד
ואם ירצה להאריך לומר אלהי ואלהי אבותי תבא לפניך תפלתי ואל תתעלם מתחנתי שאני עז פנים וקשה עורף ואיך אומר לפניך ה׳ אלהי ואלהי אבותי צדיק אני ולא חטאתי. אבל חטאתי אשמתי בגדתי וכו׳. הרשות בידו. וטוב הדבר לפרוט חטאיו וגם מה שלא נכשל בהן כי אפשר שמתוך כך יזכור הנשכחות ויתחרט בהם ויחזור בתשובה שלמה.